様式第1(第19条関係)
年　　月　　日　
　○○消防署長　殿

火災出動報告書

所属　　　　　　　　　　　　
次のとおり出動しましたので報告します。　　　　階級・氏名　　　　　　　　　　　　
火災番号		種別		出火日時	年　月　日　(　)	時　分頃	
出火場所		
出動場所		
覚知日時	　　年　　月　　日(　)	　時　分	鎮圧時刻	年　月　日　(　)	時　分	
覚知別		鎮火時刻	年　月　日　(　)	時　分	
						
火元	住所	電話　	区分		職業		
			氏名		性別		
			年齢	　　　年　　月　　日　生　(　　)歳	
	り災程度		焼損程度	

出動・(放水)台数	り災世帯・(人員)	死者	負傷者	
広域	(　)	消防団	(　)	全損	(　)	半損	(　)	小損	(　)			
													
車両名	区分	指令時刻	出動時刻	現着時刻	現着距離	放水時刻	引揚時刻	帰署時刻	全走行	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
		時　分	時　分	時　分	km	時　分	時　分	時　分	km	
													
車両名	出場隊員名(階級、氏名)	水利・放水量	ホース数	
	
					m3	mm
本	

								

								

								
								
気象	風向	風速	温度	湿度	天候	積雪	注意報・警報・気象情報	
		m	℃	％		cm		
	観測地			
作成者　　　所属　　　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　

車両名	出場経路・出動途上の状況及び活動状況	

		

類焼建物詳細	
類焼1	住所	電話　	区分		職業		
			氏名		性別		
			年齢	　　　年　　月　　日　生　(　　)歳	
	り災程度		焼損程度	
				
類焼2	住所	電話　	区分		職業		
			氏名		性別		
			年齢	　　　年　　月　　日　生　(　　)歳	
	り災程度		焼損程度	
				
類焼3	住所	電話　	区分		職業		
			氏名		性別		
			年齢	　　　年　　月　　日　生　(　　)歳	
	り災程度		焼損程度	
				
類焼4	住所	電話　	区分		職業		
			氏名		性別		
			年齢	　　　年　　月　　日　生　(　　)歳	
	り災程度		焼損程度	
				
類焼5	住所	電話　	区分		職業		
			氏名		性別		
			年齢	　　　年　　月　　日　生　(　　)歳	
	り災程度		焼損程度	

死傷者詳細	氏名	年齢	性別	職業	程度	
		歳				
		歳				
		歳				
		歳				
		歳				
		歳