様式第3(第70条関係)

消防隊引揚後の協力依頼書(説示書)
大曲仙北広域市町村圏組合消防本部
1　火災現場と周囲の建物を詳細に点検し、異状がないと判断しましたが、再び出火する可能性がありますので警戒を行つてください。
2　現場保存のため、火災現場には立ち入らないでください。
 　ただし、再燃等の緊急事態が発生し、または発生する恐れがあるときはその場所に立ち入つて必要な処置を講じてください。
3　異状と思われることがらに気付かれたときは、速やかに下記のところに電話連絡してください。

　　　　○○年○○月○○日○○時○○分頃

※連絡先
　119番又は
　○○消防署　○○○○―○○―○○○○	

キリトリ線

交付日時	年　　月　　日　　時　　分頃	
対象物	住所

名称

所有者等氏名　　　　　　　　　　　　	
受領者		受領者区分	所・管・占・他	交付者