様式第4(第70条関係)
再燃防止対策記録票

署長	副署長	部長	分署長	副分署長	

No.　　　　
　　管轄署当直責任者	
						
覚知月日	年　　月　　日　　時　　分	覚知別	119　　　　一般電話
駆付　　　　各署通報	
出火場所
名称
(職・氏名)		
出火
鎮火	　　　　時　　　　分
　　　　時　　　　分	焼損概要		

引揚措置欄
最終
引揚	　小隊　　　　時　　　　分
(小隊指揮者　　　　　　　)	分団最終
引揚	第　　分団　　　班
時　　　分
(指揮者　　　　　)	
申し渡しし
た関係者名		付近住民に対し協力依頼した数	棟　　　　軒	

警戒巡視欄
当直責任者印	時間	状況及び処置、その他	巡視指揮者
巡視員職氏名印	

				

				
巡視打切り理由